Funkce vestibulárního ústrojí

FUNKCE VESTIBULÁRNÍHO ÚSTROJÍ.
Prof. MUDr. Jaroslav Fajstavr, DrSc.

Rovnováha je v lidském těle zajišťována souhrou informací zrakových, z proprioreceptorů a především z vestibulárního ústrojí. V něm mají zásadní roli senzorické buňky v cristae ampullaraes semicirkulárních kanálků a maculae staticae utriculu a sacculu. Centrálním nadřazeným centrem je mozeček a retikulární formace. Porucha vestibulárního ústrojí se projeví periferním – harmonickým syndromem, centrální porucha je „dysharmonická“.

Z hlediska stavby vestibulárního ústrojí - Polokruhové chodbičky registrují úhlové zrychlení nebo zpomalení pohybu, maculae staticae vnímají lineární akceleraci a registrují polohu hlavy v gravitačním poli:
V klidu i během rovnoměrného pohybu vycházejí ze smyslových buněk ampulárních krist obou labyrintů symetrické impulsy. (Každá smyslová buňka ampulárních krist má asi 60 stereocilií a 1 kinocilii. Ohyb stereocilií směrem ke kinocilii (tj. směrem k vestibulu) vyvolá stimulaci nervu depolarizaci, se zvýšeným tokem impulsů, opačný pohyb vede k repolarizaci a sníženému toku impulsů.) Změna toku impulsů z ampul polokruhových chodbiček závisí na změně sklonu - ohybu - ampulárních kupul. Vyvolávajícím faktorem ohybu ampulárních kupul je pohyb endolymfy v semicirkulárních kanálcích: proudění směrem k ampule (ampulopetální) vyvolá ohyb ke kinocilii a zesílení počtu impulsů (= podráždění), proudění od ampuly (ampulofugální) vyvolá opačný ohyb a snížení počtu impulsů (= útlum).

Klidová poloha: 80 mV - 10 impulsů/sec
Ohyb ke kinocilii: = depolarizace 60 mV - 30 impulsů/sec
Ohyb od kinocilie: = repolarizace 120 mV - 3 impulsy/sec

Základním objektivně sledovatelným projevem nerovnováhy v aktivitě obou vestibulárních ústrojí je nystagmus. Asymetrické toky vzruchů z vestibulárních systémů vyvolávají další objektivní příznaky: vestibulospinální reflexy. Na těchto objektivních příznacích se podílejí též impulsy z extrapyramidových center a z center mozečkových. Jedná se o úchylky těla od kolmice ( až pády), stranové úchylky při zkoušce chůzí, úchylky paží atd. (viz dále vyšetřovací metody). To znamená, že můžeme pozorovat úchylky celého těla závislé na poloze hlavy – zjednodušeně vyjádřeno – drážděný, převažující labyrint zvyšuje tonus svalstva na své straně a způsobuje pohyb těla i očí ke straně druhé.
Nystagmus je konjugovaný, synchronní pohyb bulbů. Nystagmus vestibulárního původu má 2 fáze pohybu: pomalá fáze: je iniciována z periferní části vestibulárního ústrojí a směřuje k méně aktivnímu labyrintu. Rychlá fáze: je indukována centrálně – vrací bulbus do výchozí polohy. Podle ní je určován směr nystagmu. Nystagmus vyvolaný centrálními příčinami a má pak zcela odlišenou povahu.
Základní charakteristiky nystagmu:
Směr určován rychlou složkou (horizontální, rotatorický, vertikální, smíšený)
Intenzita I. stupeň: objevuje se jen při pohledu ve směru rychlé složky
II. stupeň: je patrný i při pohledu přímém
III. stupeň: trvá i při pohledu ke druhé straně
Frekvence: počet kmitů za 10 sec.

Patologické stavy mohou v labyrintu vyvolat iritaci (např. labyrinthitis serosa) nebo poškození až zánik funkce (např. labyrinthitis purulenta, fraktura spánkové kosti). Nystagmus, který se objeví při těchto lézích , je buď iritační – rychlá složka směřuje k iritovanému labyrintu nebo zánikový – rychlá složka směřuje od poškozeného labyrintu (tj. k zachovanému labyrintu, jehož převažující dráždění nystagmus vyvolává). V bezvědomí nelze nystagmus vyvolat (pozor, zapamatovat!), pozorujeme jen jeho pomalou složku, která se projeví deviací bulbů k labyrintu se sníženou aktivitou.

Subjektivním příznakem provázejícím asymetrický tok impulsů z labyrintů je
Závrať – vnímání neskutečného pohybu (J.E.Purkyně).
Pod pojem závrati jsou řazeny i příznaky, které nejsou vestibulárního původu (ortostatická hypotenze, pocity při hypoglykémii, aura před migrénou, poruchy rovnováhy při abúzu alkoholu nebo drog, pocity nejistoty při nevhodných brýlích apod.).

Závratě u dětí nejsou příliš frekventním příznakem. U dětí do 3 – 5 let je zjištění poruch rovnováhy a jejich definování značně ztíženo jednak neschopností dítěte popsat své obtíže (často to nedovedou ani rodiče), jednak tím, že je závrať jako příznak u nejmenších dětí maskována postupně dozrávající psychomotorikou.

Fáze vývoje motoriky a posturálních reflexů u dětí:
Základní čtyři stupně tohoto vývoje jsou mícha – kmen, střední mozek, kůra, reflexní spoje
I. stupeň mícha – kmen: apedální dítě v pronační nebo supinační poloze, s nepodmíněnými reflexy úchopovými, extenzorovými apod.
II. vývoj spojů v oblasti středního mozku: kvadrupedální dítě lezoucí, sedící, s vyvíjejícími se reakcemi vzpřimování hlavy a těla – koordinace činnosti zejména šíjových svalů, m. trapezius a volní fixace pohledu (základ pro cílené, volní uchopování).
III. Integrace na kortikální úrovni: bipedální, stojící a chodící dítě. Postupný vývoj posturálních reflexů, iniciovaných zejména ze svalstva trupu.
IV. S dalším zráním systému se vyvíjejí akutní posturální reakce, uplatňující se při činnostech náročných na rovnováhu (míčové hry, jízda na kole, bruslení, gymnastické cviky).

Vyšetření dětí s poruchami rovnováhy
- anamnéza
- fyzikální vyšetření
- laboratorní testy
- vestibulární testy, vyšetření sluchu, event. EEG
- zobrazovací metody (včetně CT, NMR)
Anamnéza
RA: nemoci v rodině: neurologické, ORL, migréna, Morbus Menièri, epilepsie, vrozené, genetické poruchy, diabetes apod.
OA: Prenatální: infekce matky během těhotenství, Rh kompatibilita, ototoxické léky, abúzus alkoholu, kouření .
Postnatální: předčasný, komplikovaný porod, asfyxie, žloutenka, respirační selhávání, kraniofaciální anomálie, septikémie, infekční choroby virové, bakteriální včetně borreliózy, úrazy.
Popis poruch rovnováhy dítětem, rodiči: četné pády, nešikovnost zejména při činnostech náročných na rovnováhu. Výskyt nystagmu.

Údaje o poruchách stability, závratích.
Charakter závrati: točivá, lze určit směr otáčení okolí nebo vlastního těla. Tah do stran, dopředu, dozadu, propadání, jen nejistota při chůzi. Kdy se závrať objevila poprvé, za jakých okolností ( v klidu, při pohybu, závislost na poloze, po medikaci). Frekvence závrati. Vznik záchvatovitý, pozvolný, doba trvání (okamžik, vteřiny, hodiny, dny, trvalá). Změna intenzity v průběhu ataky. Intenzita: neschopnost vstát, chůze, jen při určité činnosti. Průvodné příznaky: bolesti hlavy, porucha sluchu, šelest, příznaky vegetativní – nauzea, zvracení, průjem. Přítomnost nystagmu a jeho charakteristiky (viz výše).

Fyzikální vyšetření
Zaměříme se na 3 hlavní příčiny poruch rovnováhy u dětí: Otogenní, neurologické, systémové
= provést obecné celkové vyšetření - vyšetření ORL - vestibulární - neurologické - oční

Základní otoneurologické vyšetření
Provádíme ve stoje, vleže, v klidu, při pohybu.
Testy vestibulo-spinální: stoj (Romberg) s otevřenýma, zavřenýma očima, s rotací hlavy. Chůze na místě, vpřed, vzad, oči otevřené, zavřené. Úchylky paží v předpažení (Hautant).
Testy vestibulo-cerebelárních spojů: taxe prst – nos, pata – koleno. Diadochokinéza – střídání pronace a supinace rukou v předpažení. Vyšetření svalového tonu.

Testy vestibulo-okulárních spojů
Sledování spontánního nystagmu (je-li bez závrati: původ centrální. Kyvadlový nystagmus: očního původu). Sledování polohového nystagmu ( vleže naznak, na boku. Vleže naznak, pouze s rotací hlavy do stran, do záklonu).

Speciální testy
Tympanometrie, audiometrie (tónová, řečová), objektivní audiometrie ( ABR - Auditory Brain Stem Responses)

Testy provokace nystagmu
Test kalorický, rotační
Kalorický test: (nefyziologický způsob iritace labyrintu, ale jeho výhoda je v možnosti jednostranného testování). Provádíme jej monaurálně nebo binaurálně, vodou (30º - 44º) nebo vzduchem (25º - 50º). Monaurální test: pacient leží naznak, s hlavou 30º v předklonu, aby byl laterální kanálek ve vertikální poloze. Použijeme střídavě vodu uvedených teplot v množství 20 ml, na kónus stříkačky nasadíme krátkou měkčí hadičku, vstřikujeme po zadní stěně zvukovodu během 10 sec. (Pozor ! - je nutné odstranit cerumen. Pozor ! - test je kontraindikován při perforaci bubínku.) Studená voda vyvolá ampulofugální proud, útlum, vznikne nystagmus ke druhé straně, teplá voda vyvolá proudění ampulopetální, podráždění, vznikne nystagmus k téže straně.
Rotační test: provádíme vsedě, hlava musí být v ose otáčení, předkloněná o 30º, aby byly laterální kanálky v horizontální rovině. Vyšetřujeme samozřejmě oba labyrinty současně. Otáčíme rychlostí 10 otáček během 20 sec. Rotaci začínáme pomalu, po 10 otáčkách prudce zastavíme. Při startu vznikne nystagmus ve směru otáčení, ale bez ENG záznamu jej nelze sledovat. Proto pozorujeme nystagmus po zastavení (postrotační), který bije rychlou složkou proti směru otáčení.

Úkolem otoneurologického vyšetření je odlišit periferní (harmonický) vestibulární syndrom od centrální léze.
Periferní vestibulární syndrom
Závrať: točivá, s určitelným směrem otáčení okolí nebo těla, který odpovídá pomalé složce nystagmu. Je vždy provázena nystagmem (většinou horizontálním nebo horizontálně – rotačním). Trvá většinou hodiny – dny, začátek je obyčejně náhlý). Současně bývá porucha sluchu.
Vestibulospinální reflexy (úchylky ve stoji, při chůzi, úchylky paží): jejich směr souhlasí se směrem pomalé složky nystagmu.

Nejčastější otologické příčiny závratí u dětí:
1. Poruchy rovnováhy při středoušních zánětech
2. Úrazy hlavy
3. Benigní paroxysmální polohová závrať (BPPV)
4. Neuronitis vestibularis
Vzácně u dětí:
5. Morbus Menièri (MM)
6. Idiopatická náhlá senzorineurální ztráta sluchu se závratí (v.s. cévní etiologie)
7. Labyrinthitis, zejména při meningitidě
8. Fobická závrať (při různých psychiatrických nemocech)
U školních dětí a adolescentů
9. Vertebrogenní závrať
V dif.dg. myslet vždy i na možnost původu onkologického – u dětí tvoří nádory až 3% příčin poruch rovnováhy.

Ad 1: Poruchy rovnováhy až závratě mohou vzniknout při všech typech otitid:
- pronikáním toxinů do labyrintu
- uzurací stěny laterálního kanálku (ostitis, cholesteatom)
- asymetrickou kalorickou reakcí při perforaci bubínku
- patologickými tlaky ve středouší při dysfunkci Eustachovy trubice
(viz otitis media secretoria - po zavedení drenáže závratě mizí).
Ad 2: Úrazy:
- fraktury pyramidy s lomem přes labyrint
- komoce labyrintu (i bez příznaků komoce mozku)
- perilymfatická píštěl (etiologie může být i iatrogenní!)
Příznaky perilymfatické píštěle: v anamnéze je většinou udáván lehčí úraz hlavy nebo přímé poranění středouší zvukovodem. Ihned po úrazu vznikne závrať, trvalá nebo fluktuující porucha sluchu, bolest v uchu, šelest, při přímém poranění krvavý výtok z ucha.

Ad 3: Benigní paroxysmální polohová závrať (BPPV)
Typický průběh: krátké ataky rotační závrati provázené horizontálně – rotatorickým nystagmem, vznikající v závislosti na změně polohy hlavy. Více než 50% postižených udává na začátku nebo v průběhu závrati bolest hlavy migrenózního typu. V rodinné anamnéze bývá migréna u více než 50% nejbližších příbuzných. BPPV se může vyskytnout již ve 2 – 4 letech, vrchol výskytu je udáván kolem 12 let. V mezidobí záchvatů je zcela normální otoneurologický nález.
Etiologie BPPV u dětí: tranzitorní vaskulární porucha s následnou ischémií v oblasti vestibulárních jader a drah i v oblasti macula utriculi. Evidentní je vztah k migréně.
V diagnostice je specifický test podle Dix – Hallpika [čti hólpajk] (ve francouzské literatuře: manévr Nylén – Barany). Při tomto testu vznikne nystagmus se závratí za několik sekund po dosažení polohy hlavy v záklonu s rotací do strany, trvá velmi krátce, s opakováním testu se vyčerpává až mizí. (viz obr….)
(Etiologie BPPV u dospělých je odlišná: canaliculolithiasis. Podle Harady se otolity uvolněné z macula statica utriculi dostanou do zadního semicirkulárního kanálku (v 90%) nebo do kanálku laterálního. Při pohybech hlavy vzniká zvýšené podráždění v těchto kanálcích s následnou závratí. Na základě této teorie jsou vyvinuty repoziční manévry, které většinou úspěšně závrať likvidují).

Ad 4: Neuronitis vestibularis:
V anamnéze je udáván katar horních dýchacích cest virové etiologie nebo i jiné virové onemocnění, např. parotitis. Šestý až desátý den průběhu vznikají příznaky: instabilita až závrať, nystagmus horizontálně rotatorický, šelest, vegetativní příznaky: nauzea, zvracení. Intenzita příznaků narůstá během několika hodin, nevznikají náhle. Vyšetření svědčí pro periferní vestibulární syndrom (jednostranná hyporeflexie, odpovídající směr nystagmu a pocit rotace ve směru pomalé složky). Příznaky odeznívají během 5 – 10 dní.

Ad 5 – 8: Závrativé stavy u Meniérovy choroby, náhlé závrati spojené se ztrátou sluchu, labyrintitidy či fobické závrati jsou součástí symptomatologie daného onemocnění a je nutno na ně myslet v diferenciální diagnóze.

Ad 9: Vertebrogenní závrať:
- postiženy jsou převážně děti školního věku a adolescenti. Dysfunkci zjistíme nejčastěji v oblasti C1 – C3. Při rtg vyšetření bývá zjištěna vyrovnaná krční lordóza a omezená pohyblivost . V anamnéze bývá asténie, přehnaná jednostranná zátěž (těžké tašky, přetěžování při některých sportech). Příznaky: okamžiková ztráta rovnováhy se závratí, zejména při určitých pohybech hlavy, většinou bez nystagmu, bolest hlavy, mohou být citlivé výstupy nervů cervikálního plexu.
 

4-D hodnocení:

Skripta a návody	Edukační weby a atlasy	Digitální video	Prezentace a animace	Obrazový materiál – kasuistiky	E-learningové kurzy (LMS)	Nerecenzováno
Základní úroveň	Pokročilá úroveň	Specializační úroveň	Komplexní úroveň			Hodnocení Zvolte prosím dosaženou úroveň vzdělání a poté ohodnoťte výukový materiál především z hlediska vhodnosti materiálu pro samostudium. Student – student bakalářského nebo magisterského stupně Absolvent – absolvent bakalářského nebo magisterského stupně Ph.D. absolvent – postgraduální student, absolvent Ph.D. studia, odborný asistent, ... % Odeslat počet uživatelů, kteří již hodnotili: 5 72.0 % uživatelské hodnocení hodnotit
Tento příspěvek nebyl zkontrolován garantem obsahu portálu.