Studijní materiál k předmětům klinická psychologie (3. ročník Bc) a Psychosomatika a klinická psychologie (2. ročník Nmgr. )

1. Úvod
Bolest je pocit, který odpovídá poškození, nebo ohrožení organizmu a nejčastější příznak akutních onemocnění, úrazů, nebo fyziologických stavů, které hrozí poškození organizmu (např. porod, nebo únava). Fungování organizmu je podstatnou podmínkou komplexního lidského fungování na biologické, psychologické i sociální úrovni. Bolest je proto signál vysoké priority. Spouští adaptační procesy zaměřené na obnovu původního stavu, zejména přirozenou analgezii a hojení, psychologické obranné a adaptační procesy, a sociální komunikaci, napomáhající obnově původních biologických a psychických funkcí.
Základní funkcí všech adaptačních procesů je obnova funkcí systému, jeho stabilizace, schopnosti vývoje (např. v mládí), nebo minimalizace úbytku funkčních schopností, např. ve stáří, nebo po těžké nemoci. Mechanizmy adaptačních procesů při bolestivých stavech v sobě zahrnují programy („scénáře“) více možností vývoje: Adaptaci – maximální možnou, nejlépe úplnou obnovu stavu před bolestí, selhání – nedostatek, nebo nevyužití adaptačního potenciálu (např. nezvladatelná bolest, intractable pain), případně patologickou adaptaci (např. naučené bolestivé chování jako záruka důchodu) a zdokonalení systému – „hyperadaptaci a hyperkompenzaci“, např. odstup od malicherností, „zmoudření“, nebo posílení koheze rodiny podporou trpícího. Chronická bolest je však především noxa. Proto je relativní obnova stavu z předchorobí, nebo adaptace na nezvratnou změnu úspěchem léčby. Selhání adaptačního potenciálu, nebo maladaptace, jsou relativně časté a pozitivní změna mívá povahu životního zmoudření následkem krutého utrpení.
S trváním bolesti dochází k rozvolnění vztahů mezi patofyziologickým stavem a mezi bolestí. Toto rozvolnění je působeno řadou fyziologických, psychologických a sociálních vlivů x/. Chronická bolest často přestává odpovídat původnímu patofyziologickému stavu.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
x/ Termín „psychologický“ používáme pro označení komplexu procesů psychických, behaviorálních a komunikačních. Termín „psychický“ používáme pro procesy kognitivní a afektivní.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Narušuje funkce organizmu, působí psychické změny a změny chování. Chronická bolest je svébytný patologický stav. Ačkoli tato skutečnost byla akceptována teprve nedávno, je zřejmé, že takových „svébytných patologických stavů“ je více. Zahrnují i bolesti jako klamné informace o poškození zdravých tkání, bolesti vyvolané patologickými změnami periferních nervů a centrální nervové soustavy, fantomové bolesti lokalizované do místa amputované končetiny, nebo psychické poruchy vyvolané bolestí (Merskey, Bogduk 1994).

2. Moderní pojetí bolesti
Moderní výklad bolesti začíná v r. 1965, kdy R. Melzack a P. D. Wall formulovali teorii vrátkové kontroly bolesti, zkráceně vrátkovou teorii. Při bolestivém dráždění vzniká vzruchová aktivita nociceptorů, A-delta a C vláken, a nízkoprahových mechanoceptorů A-beta. Po přepojení v zadních rozích míchy jsou nocicepční vzruchy vedeny míšními aferentními drahami do thalamu a poté do somatosenzorickéko kortexu. Na této úrovni vzniká, po transformaci vzruchové informace na psychickou úroveň, senzoricko afektivní komplex, pocit bolesti. Ze somatosenzorickéko kortexu přechází vzruchová aktivita do motorického kortexu. Odtud, po synaptickém přepojení, pokračuje vzruchová aktivita sestupnými drahami na úroveň míšních segmenů, kterými vstupují nocicepční vzruchy do míchy. Zde existují tzv. Melzack-Wallova vrátka, která se „otevírají“, nebo „zavírají“ podle funkčního stavu zmíněných centrálních struktur, daného zejména aktuálními afektivně
motivačními procesy. Takto byla dodatečně vysvětlena záhada „bojové analgezie“, popsaná za Druhé světové války: Zranění v boji, která znamenala záchranu života v lazaretu, bolela podstatně méně, než podobná zranění z dopravních nehod ve velkoměstě (Beecher 1959).
V r. 1968 formulovali Melzack a Casey tři dimenzím bolesti, senzoricko - diskriminační, afektivně – motivační a kognitivně – evaluativní. Později doložili Price a Harkins (1992) poměr senzorické a afektivní dimenze jako kriterium chronizace bolesti - vzrůstající afektivní kvalita je ukazatel psychické chronizace bolesti. Price a Harkins tak učinili první krok k teorii konsekutivních fází chronizace, psychických a behaviorálních změn, následujících akutní bolest. Následně doložili Wade, Dogherty, Acher a Price (1996) kauzální model 4 stádií změn při chronické bolesti: 1) Senzoricko-diskriminační stadium, charakteristické intenzitou bolesti a prostorovými a časovými charakteristikami bolesti. 2) První afektivní stadium, charakteristické nepříjemností a emoční rozladou spojenou s bolestí. 3) Druhé afektivní stadium, „utrpení“, kognitivně zprostředkované generalizované změny afektů, strach, úzkost, frustraci, zlost, nebo deprese. 4) Manifestní behaviorální projevy bolesti, finální fáze změn při chronické bolesti. Později testovali Knotek a Knotková (2008) model se dvěma počátečními procesy, senzoricko afektivním (bolest) a s kognitivním hodnocením bolesti (názory na bolest a výklad bolesti).
Druhý zásadní příspěvek k modernímu pojetí chronické bolesti je koncept naučeného bolestivého chování (Fordyce, 1976). Chování, které doprovází bolest, bývá odměněno ohledy, výhodami, předpisy léků, odškodněním, nebo bezpracným příjmem. Takto odměňované bolestivé chování se učí. Stává se z něho autonomní behaviorální proces, který přináší druhotný zisk, například ohledy, výhody, nebo bezpracný příjem. Naučené bolestivé chování může přetrvat i po úplném vyléčení. Linton, Melin, Götestam (1984) rozšířili Melzackovo pojetí o vyhýbání se aktivitám, na základě klasického podmiňování: Bolest a ohrožující situace, např. ohnutí se, vyvolává podmíněnou reakci, aktivaci sympatiku, úzkost a svalové napětí. Vyhýbavé bolestivé chování, např. reakce „nemohu se ohnout, měl bych bolesti“, snižuje napětí, strach a úzkost. Tím dochází k jeho podmiňování.
Třetí významný příspěvek k moderní psychologii bolesti jsou modely s důrazem na zpětnovazebné procesy Vlaeyen a Linton (2000). Pokud bolest a hodnocení bolesti vyvolají „katastrofizaci“ (pain catastrophysing), pokračuje nepříznivý vývoj bolestivého stavu. Katastrofizace zahrnuje strach a selektivní výběr ohrožující informace, málo přístupné racionální korekci. Tím zesílí strach z bolestí, úzkostné vyhýbání se předem očekávané bolesti, hypervigilitu, depresi a disabilitu. To zesílí strach a intenzitu bolesti. Maladaptační procesy poté pokračují ve stejném cyklu a ve zvýšené míře.
Zhruba od sedmdesátých let dochází i k integraci fyziologie bolesti, analgezie, hojení a k vysvětlení souvislostí mezi bolestí a centrální excitabilitou (hyperestezie, narušení regulace spánku a bdění), strukturou tkání (algodystrofie), stresem, endokrinolologickými procesy, homeostázou a imunitou. Byla vysvětlena sekundární hyperalgezie následkem centrální sensitizace, která způsobuje bolest prokazatelně nepoškozené tkáně, neuropatická bolest následkem spontánní vzruchové aktivity narušené nervové tkáně, projekce bolesti do jiné, než poškozené tkáně, fantomová bolest a bolest působená reaktivací reziduálních („spících“) pamětních engramů dávno odezněných bolestí (Melzack, Loeser 1978; Melzack 1999). To umožnilo odmítnout starší psychologické výklady hyperalgezie a hyperestezie jako neurotické přecitlivělosti, nebo výklad bolesti nepoškozené tkáně jako výlučný projev hysterické konverze, funkční poruchy, nebo simulace.
Uvedené poznatky umožňují formulovat ucelenou teorii psychologických změn při bolestivých stavech. Předpokládáme, že tyto změny působí bolest a kognitivní zpracovávání bolesti, probíhají v konsekutivních stádiích, jsou regulovány zpětnovazebnými mechanizmy a fixují se učením. Bolest a kognitivní zpracovávání bolesti vyvolávají afekty spojené s bolestí. Tyto afekty tvoří společný základ následných neuropsychických, kognitivně zprostředkovaných a sociálních změn (cognitive driven processes). Silný strach z bolesti podporuje zaměření pozornosti na bolest, zesiluje bolest a komplikuje hojení (Eccleston, Crombez 1999). Narušuje coping a další psychické procesy. Podporuje vznik deprese, bolestivého chování a ohrožuje sociální integritu trpícího (Eccleston, Vlayen 1999; Crombez, Vlayen, Hetus, Lysens 1999). Slabý strach tlumí bolest, podporuje coping, odhodlání bolesti vzdorovat, uzdravení a „návrat do života“, nebo adaptaci na nezvratnou změnu, včetně invalidity. Z těchto principů vychází Dynamická teorie chronické bolesti (Knotek, Knotkova 2008; Knotek, Dhingra, Knotkova 2011). Z jejího rozšíření vycházíme při výkladu psychických procesů při bolestivých stavech, jejich diagnostiky a léčby.

3. Bolest a psychologické procesy
Vývojový diagram psychologických procesů spouštěných akutní bolestí ukazuje schéma 1. Schéma zahrnuje osm konsekutivních fází vývoje bolestivého stavu, a tři zpětnovazbné procesy, které reprezentují psychofyziologicky zprostředkované procesy, kognitivně zprostředkované procesy a procesy působené sociálními vlivy.
Schéma výkladu bolesti: Názory a postoje jako predispozice reakcí na vznikající bolest
Základ psychického zpracovávání bolesti se vytváří od ranného dětství. Podílejí se na něm všechny zkušenosti s bolestí, přímé, nebo zprostředkované. Existují „bolestivé rodiny“ (painful families), ve kterých je každá drobná bolest „velké bebé“, důvod ke stonání a později příležitost k absenci ve škole. V některých kulturách je bolest příznakem illness, něčeho zlého, čemu je třeba vzdorovat. V jiných je bolest projevem ne-moci, slabosti a předurčení k pasivitě. Podobné postoje a zkušenosti s bolestí vytvářejí schéma výkladu bolesti, názory a postoje, které spoluurčují výklad příští bolesti, toho co bolest znamená a jaké změny přinese.
Spouštějící procesy – bolest a hodnocení vnímané bolesti
Akutní bolest a její kognitivní hodnocení spouštějí adaptační procesy, od jednoduchých reflexních reakcí, např. ucuknutí ruky při doteku roztopených kamen, po řešení problému jak zmírnit bolest a zabránit dalšímu poškození, např. těsně po úrazu. Akutní bolest často začíná diskomfortním „zabolením“, zaměřením pozornosti na bolest, přerušením probíhajících aktivit a krátkou motorickou reakcí, jako tzv. fazická bolest, např. v okamžiku vyhřeznutí meziobratlové ploténky. Jindy vzniká postupně, např. při začínajícím zánětu. Většinou je lokalizována v místě poškození a má zřetelný časový průběh (pocity „teď to bolí“, teď ne“). Mívá symptomaticky přiléhavou senzorickou kvalitu, spojenou s prvotním poškozením. Např. povrchová odřenina po úrazu palčivě bolí. U chronické bolesti vzniká podobná palčivá kvalita neuropatické bolesti zpravidla po delším časovém odstupu po prvotní příčině, např. po narušení periferního nervu úrazem.
Určující vliv na vývoj bolestivých stavů má hodnocení vnímané bolesti, výklad toho, co pociťovaná bolest je, co tato bolest znamená v přítomnosti i pro budoucnost. Jestliže je akutní vertebrogenní bolest hrudníku vykládána jako příznak infarktu myokardu, může vyvolat záchvat paniky a přetrvávající strach z bolesti. Rozhodující kognitivní proměnná pro dlouhodobý vývoj bolestivého stavu je permanence, přesvědčení, že bolest potrvá i v budoucnu. Nepříznivě působí i atribuce cizího zavinění bolesti, např. dopravní nehody jiným účastníkem silničního provozu. Pokud zavinění nehody přisuzuje postižený sobě, bývá psychické zpracování bolesti příznivější.
První afektivní stádium: Strach a jiné afekty přímo spojené s bolestí.
Bolest je signál ohrožení integrity organizmu, případně života, tedy signál nejvyšší priority. Vyvolává reorganizaci centrálních nervových procesů, strach a přesměrování pozornosti (Eccleston, Crombez 1999). Mění, narušuje, nebo přerušuje probíhající biologické, psychické i behaviorální procesy. Strach a další emoce těsně asociované s bolestí aktivizují biologické, psychické i behaviorální adaptační procesy. Pro adaptaci na bolest je podstatný stupeň strachu a trvání souvisejících procesů. Silný strach z bolesti vede k tzv. katasrtofizaci, k vyhýbavému chování a k rezignaci. Zatěžuje mechanizmus stresu a copingové procesy. To vede k riziku vzniku, nebo exacerbace chorob a psychických poruch, nebo k narušení sociální integrity pacienta. Absence strachu při akutním bolestivém stavu podporuje bagatelizaci onemocnění a zanedbání léčby. Přiměřený strach a pocit ohrožení podporuje vnímání bolesti, jako výzvy. Pokud strach a zaměření pozornosti na bolest přetrvají měsíce, jde o neurotickou reakci, pokud přetrvávají léta, jde o neurotickou poruchu, např. hypochondrii.
Coping: Rozcestí mezi adaptací a maladaptací
Bolestivý stav, jako každá náročná situace, zahrnuje dvě základní strategie řešení, coping a vyhýbání (avoidance). Coping je zaměřen na zvládnutí situace, vyhýbání je zaměřeno na redukci vnímaného ohrožení, strachu a úzkosti. Tyto procesy závisí na hodnocení bolesti a vlastních dispozic bolesti čelit, na hodnocení vnějších podmínek pro zvládání bolesti na očekávaném následku bolesti jako „životní události“ (life event). Efektivní coping bolesti spočívá v hodnocení bolesti jako zvladatelného procesu a hodnocení vlastních dispozic bolesti čelit jako dostačujících pro vzdorování bolesti. Výsledek efektivního copingu je postoj k bolesti jako k výzvě, motivace bolesti vzdorovat, uzdravit se, nebo se adaptovat na přetrvávající chronickou bolest.
Neefektivní coping spočívá v hodnocení bolesti jako nezvladatelné a v hodnocení vlastních dispozic jako nedostatečných pro zvládání bolesti. Vede ke zkreslenému hodnocení bolesti tak, aby se snížil strach a k vyhýbání se situacím, spojených s výskytem bolesti, např. léčebnému zákroku, nebo pohybu. Pro neefektivní coping je typické odkládání řešení, uzavírání se a zejména rezignace. Efektivita copingu souvisí s přiměřeným pocitem ohrožení.
Druhá afektivní fáze: Generalizované afekty
Efektivní coping bolesti působí pocit bezpečí a euthymii, pozitivní afektivní ladění, které vede k nezkreslovanému vnímání reality a k dobré adaptaci na životní změny. Nedochází k neadekvátnímu stresu. Adaptační kapacita organizmu je tak více k dispozici hojení, k regeneraci, a k přizpůsobení na případné životní změny.
Neefektivní coping vede k pocitům ohrožení a úzkosti, ke zlosti a k dysthymii. Dysthymie je „pocitové jádro deprese“. Deprese v tradičním pojetí zahrnuje i pocity únavy, poruchy spánku, a podobné stavy, které jsou i běžné příznaky chronických onemocnění (Spielberger, Ritterband, Reheiser, Brunner 2003). Negativní afekty, úzkost, zlost a deprese souvisejí s mechanizmy stresu, neurohumorální regulace, metabolizmus, imunitu a s biorytmy, mění psychické napětí a svalový tonus (viz bolesti tenzního typu), narušují lidské vztahy a sociální integritu. Afektivní změny mohou přetrvávat jako psychické poruchy i po zhojení bolestivého procesu.
Vnímání sebe a jeho změny
Součástí adaptace na bolest je hodnocení sebe. Hodnocení vlastních dispozic jako dostačujících pro zvládání bolesti a pocit „naučil jsem se s bolestí žít“ podporují adaptaci (Self-efficacy). Hodnocení bolesti jako nezvladatelné, pocit „bolest mě ‚odrovnala‘, nedá se zvládnout“ vede k maladaptaci (Self-nonefficacy).
Změny chování: Adaptivní chování a naučené bolestivé chování
Podstata reflexních i komplikovanějších reakcí při akutní bolesti spočívá v ochraně integrity organizmu. Zpravidla jde o přerušení bolestivé stimulace, např. ucuknutím ruky po dotyku rozpálených kamen, o bránění dalšího poškození únikem, voláním o pomoc, nebo o úlevu průvodního napětí sténáním. Adaptivnost těchto reakcí je dána jejich kontextem, případně formou osvojení. Sténání může sloužit přirozené redukci nepříjemného napětí při bolestivé stimulaci, upoutávání pozornosti, nebo vyčítání, může být použito i jako nátlak na předpis léku, nebo na přiznání invalidního důchodu.
Při chronické bolesti mohou původně adaptivní reakce na bolest přetrvávat jako samostatné akty chování, relativně nezávislé na původním patofyziologickém procesu. Obvyklé projevy akutní bolesti, např. kulhání, sténání, nebo bolestivý střeh zůstávají. Význam těchto „znaků jazyka těla“ se mění. Zpravidla jsou buď „zašifrovanou“ formou nějakého skrytého motivu, např. snahy o důchod, nebo se jedná o naučený projev bolesti (např. sténání) před očekávanou expozicí bolestivé stimulace, který umožní vyhnutí se očekávané bolesti. vy
Chování druhých a jeho změny
Reakce na bolest druhé osoby závisí na vztahu k trpící osobě a na vnímaném situačním kontextu. S rozvojem zobrazovacích metod došlo k překvapivé shodě mezi mozkovou aktivitou osoby trpící bolestí a přítomné osoby, zejména mezi trpícím dítětem a matkou. Reakce druhých závisí na hodnocení příčiny bolesti, např. jako vhodného, nebo sporného ošetření, nešťastné náhody, nebo cizího zavinění. U chronické bolesti je reakce druhých více podmíněna zisky, nebo ztrátami, které pro ně bolest druhého přináší. V jednom případě bolestivý stav člena rodiny může znamenat pro rodinu zátěž a omezení navyklého způsobu života. Ve druhém případě babička trpící bolestí nechodí do práce a je schopná dohlédnout na děti. Taková situace pro rodinu výhodná. Bolestivý stav může vést ke konfliktům v rodině, např. kdo se o trpícího má starat a ohrozit tím svoji kariéru, i k intrapsychickým konfliktům mezi morálním imperativem pečovat a touhou po kariéře. Podobné náročné situace mohou, podobně jako na individuální úrovni, působit jako „rozcestí“ mezi adaptací a pozitivním vývojem, a mezi maladaptací a narušením rodinných vztahů.
Hlavní zpětnovazebné procesy
Psychologické změny při bolestivém stavu působí tři zpětnovazebné procesy, neuropsychické, kognitivně zprostředkované a sociálně zprostředkované. Mechanizmy těchto změn zahrnují procesy neasociativní, habituaci a senzitizaci, a procesy asociativní, klasické a operantní podmiňování. Procesy habituace a senzitizace se uplatňují zejména v neuropsychické vazbě. Principy učení a adaptace se uplatňují na všech psychologických úrovních. Podíl psychologických procesů na biologické i sociální funkce je zprostředkován zejména afektivními procesy.
Neuropsychická zpětná vazba
Bolest doprovází pocity strachu a ohrožení, které zpětně ovlivňují pocit bolesti. Mechanizmy těchto změn jsou převážně neasociativní, působí habituaci, nebo senzitizaci, Při habituaci klesá rušivý vliv bolesti na psychické procesy, ustupuje negativní tenze, hyperestézie, hyperalgezie a bolest. Senzitizace působí opačně, bolest a její destruktivní vliv stoupá.
Strach vyvolává i kognitivní zpracovávání bolesti, pokud je bolest vyhodnocena jako signál ohrožení tělesných, psychických i sociálních funkcí a integrity. Také takto vyvolaný strach zvyšuje centrální aktivaci, následně i intenzitu bolesti, hyperalgezii, hyperestezii, celkovou iritovanost a další potíže, např. narušení spánku a celkovou neurovegetativní rozladu. Tyto procesy se fixují převážně asociativně, učením. Situace asociovaná s výskytem bolesti může vyvolat obdobný pocit ohrožení. Zpětnovazebně zvýšený strach a další negativní emoce komplikují coping a psychickou adaptaci (schéma 1, pravý řetězec). Slabý strach podporuje přiměřené hodnocení bolesti, které podporuje snížení strachu a tím jak snížení intenzity bolesti, tak efektivní coping.
Kognitivně zprostředkovaná zpětná vazba
Hodnocení pociťované bolesti působí, podobně jako pocit bolesti, strach a pocit ohrožení. Pocit přiměřeného ohrožení podporuje efektivní coping a adaptaci, silný strach a silný pocit ohrožení narušují coping, podporují vznik negativních afektů, úzkosti, zlosti a deprese, nepříznivé vnímání a hodnocení sebe a naučené bolestivé chování (relativně) uzdravené osoby. Efekt kognitivního hodnocení bolesti na celkovou adaptaci, nebo maladaptaci osob s chronickou bolestí je podstatně silnější, než efekt intenzity bolesti. (Toto pravidlo plně neplatí u tzv. nezvladatelných bolestí, např. u centrálních, nebo periferních bolestí neuropatických, zejména pokud nejsou dostatečně ošetřeny moderními postupy.)
Sociálně zprostředkovaná zpětná vazba
Prožívání a chování trpícího významně ovlivňují reakce druhých osob. Druzí vnímají trpícího dle názorů a postojů k bolesti v daném sociálním prostředí, dle vlastních zkušeností s bolestí a s trpícími, a dle zkušenosti s konkrétním trpícím. Bolest tak vstupuje do specifického sociálního kontextu vnímání, hodnocení a reagování druhých, zpravidla nejednotného a průběžně pozměňovaného.
Reakci na akutní bolestivou stimulaci ovlivňuje sociální kontext. Při experimentální expozici stejně intenzivního podnětu o samotě, nebo před osobami stejného, nebo opačného pohlaví, je udávána bolest odlišné intenzity. Při očkování dítěte na klíně matky je reakce na vpich jehly menší, než při očkování bez přítomnosti blízké osoby.
Druzí lidé mohou zásadně ovlivnit hodnocení bolesti a strach z bolesti tím, jak bolest trpícímu explicitně vykládají, jak svá hodnocení a postoje sdělují a jak se k trpícímu chovají. Toto chování zahrnuje „otevřené“, zjevné informace a „skryté“ latentní informace, které jsou různě „čteny“ a vyhodnocovány. Kongruence, souhlas mezi verbálním a pacientem vyhodnoceným neverbálním sdělením, je základem pocitu důvěryhodnosti a spolehlivosti druhé osoby, a tím i její schopnosti poskytovat efektivní oporu. U dětí zpravidla nahrazuje vlastní výklad bolesti interpretace bolesti a reakce blízkých. Sekundární zisky z bolesti jsou převážně zprostředkované chováním druhých, např. dosahováním výhod, upoutáním pozornosti, nebo ohledů. Specifický problém jsou tendence druhých lidí stabilizovat pacienta v roli nemocného. Nemocný tak může uvolnit v zaměstnání vedoucí místo pro ambiciózního nástupce, nebo pobírat podporu v nemoci když firma nemá zakázky.
Výklad bolesti trpícím, rodinou a zdravotníky může vést k tzv. systémové dysnosognozii např. tehdy, když dojde k neshodě mezi lékaři a k požadování opakovaných vyšetření některými lékaři, pacientem i rodinou (Pilowski 1969). Postoj „něco by tam mohlo být“ sice odpovídá pravděpodobnostní povaze lidského poznání, ale v důsledcích vede ke škodlivému a drahému hledání nemoci za každou cenu.
Afekty spojené s bolestí: Společný základ bio-psycho-sociálních změn
Nepříjemnost bolesti, strach, úzkost, zlost a deprese jsou procesy těsně spojené se stresem a se systémovými regulacemi fyziologickými a psychologickými, s chováním a se sociální komunikací trpícího bolestí. Tyto negativní emoce souvisejí s hyperalgezií a hyperestezií, s hojením a jeho poruchami, s vegetativní disbalanci, s narušením mechanizmu stresu, endokrinologických funkcí a imunity a s celkovou psychickou nepohodou. Komplikují sociální komunikaci a integraci pacienta v sociálním a ekonomickém prostředí. Tyto vlivy afektů jsou zpravidla obousměrné. Zmíněné afekty jsou i zpětně podmíněny somatickým diskomfortem, souvisejícími psychickými projevy, např. iritovaností, a průvodním sociálním chováním (např. zlost vzbuzuje hostilitu a narušuje komunikaci mezi lidmi). Tyto „affective driven processes“ spolupůsobí při exacerbaci, nebo vzniku somatických onemocnění, psychických poruch a poruch chování, i při vývoji sociální maladaptace. Tzv. pozitivní afekty, odhodlání čelit bolesti, pocit bezpečí a euthymie působí opačně, i když méně dramaticky. Destruktivní potenciál negativních afektů těsně spojených s bolestí, nebo se sekundárním generalizovaným utrpením, je vyšší.

4. Psychologická diagnostika bolesti a bolestivých stavů
Metody měření citlivosti na bolestivé podněty
Měření citlivosti na bolestivé podněty má (ideálně) skýtat hodnoty na poměrové stupnici. Stupeň naměřené citlivosti má být nezávislý na typu podnětu (teplo, tlak, chlad…). Měření má stanovit spolehlivost odpovědi na bolestivý podnět, např. stupeň shody výsledků opakovaných měření. Dále má stanovit dolní mez citlivosti − (dolní) práh bolesti, schopnost vnímat změnu intenzity podnětu − rozdílový práh bolesti, případně i horní mez tolerance bolestivého dráždění − horní práh bolesti. Měření má separátně zachytit intenzitu senzorické složky a afektivní složky bolesti. Metoda má být použitelná v klinice i ve výzkumu, naměřená informace má být spolehlivá a zobecnitelná (Price 1999). Existuje mnoho metod měření reaktivity na bolestivé stimuly, založených např. na tepelné stimulaci dotykové, nebo bezdotykové (radiačním teplem), na tlakové stimulaci, nebo na stimulaci ischemií, navozené ponořením končetiny do velmi chladné vody (cold pressor). Moderní postupy užívají zpravidla měření reakční doby, tj. měření času mezi začátkem působením bolestivého podnětu dané intenzity a vyvolanou bolestí.
Měření bolesti u patologického procesu
Bolest související s patologickým procesem měříme rychle a jednoduše analogovou metodou, porovnáním intenzity a nepříjemnosti prožívané bolesti s jinými modalitami, zpravidla s délkou úsečky. Nejčastěji užívané jsou vizuální analogové škály (VAS). VAS jsou zpravidla 100 mm úsečky. U levého krajního bodu je označena nepřítomnost hodnocené kvality, u pravého krajního bodu je označen nejvyšší stupeň hodnocené kvality. U VAS intenzity bolesti to je nalevo „žádná bolest“ − napravo „nejhorší možná bolest, jakou si dovedu představit“, u VAS pro nepříjemnost bolesti „žádná bolest“ − „nejvíce nepříjemná bolest, jakou si dovedu představit“. Někdy se používá přiřazování intenzity bolesti, nepříjemnosti bolesti, případně jiné pocitové kvality výšce tónu, nebo intenzitě zvuku. To je vhodné pro nevidomé.
Numerickou stupnicí (NS) měříme stejné aspekty bolesti, jako analogovými metodami. Zpravidla užíváme desetistupňové vodorovné škály − řady celých čísel. U NS intenzity bolesti je nalevo nadepsáno „žádná bolest“ a 0, následují čísla 1, 2, ... až 9. Na pravém konci je nadepsáno „nejhorší možná bolest, jakou si dovedu představit“. Validita VAS a NS se při jednom testování signifikantně neliší. Při opakovaném měření pro stanovení změny bolesti jsou VAS citlivější.
Ikonické stupnice užívají obrazových symbolů, přiřazovaných měřeným aspektům bolesti. Ve stupnici pro měření bolesti u dětí je nepřítomnosti bolesti („nebolí“) přiřazeno prázdné místo. Ve vodorovné řadě následuje zrnko máku, zrno obilí, ..., atd., až řepa a dýně („nejhorší možná bolest“). Podobně lze pocit bolesti přiřadit obrazům obličejů, které zobrazují postupně neutrální výraz („žádná bolest“), vážný výraz,…, až plačící tvář s bolestivou grimasou („nejhorší možná bolest“).
Verbální metody měření bolesti zahrnují jednoduché kumulativní (Guttmanovy) stupnice, nebo dotazníky s více položkami. Kumulativní stupnice mají krajní body („kotvení“) jako VAS anebo NS. Jako příklad kumulativní stupnice slouží Index přítomné bolesti, který doplňuje SF-MPQ (krátkou formu Dotazníku bolesti McGillovy univerzity; Melzack 1987): Intenzita současné bolesti je: žádná, mírná, nepříjemná, vyčerpávající, krutá, nesnesitelná. Nejvíce rozšířeným dotazníkem měření bolesti je zmíněný SF-MPQ (Melzack, 1987; Knotek Šolcová , Žalský 2002). Má tři stupnice: Senzorický index bolesti obsahuje 11 položek, slovních označení senzorických kvalit bolesti (tepající, vystřelující, bodavá ...), Afektivní index bolesti, má 4 položky, které odpovídají afektivní kvalitě bolesti (unavující – vyčerpávající, oslabující, vzbuzující strach a deprimující – krutá) a Celkový index bolesti, který je dán součtem hodnot Senzorického a Afektivního indexu (15 položek). U každé položky uvede vyšetřovaný stupeň intenzity dané pocitové kvality (0 − žádná, 1 − mírná, 2 − střední, 3 − silná). Skóre indexů je dáno součtem skóre položek příslušných stupnic. SF-MPQ je pokračováním původního Dotazníku bolesti McGillovy univerzity (Melzack 1975), později nazývaném dlouhá forma Dotazníku bolesti McGillovy univerzity (LF-MPQ). LF-MPQ zahrnuje stejné stupnice jako SF-MPQ a navíc Evaluativní index bolesti. Položky LF-MPQ zahrnují výrazy bolesti téže kvality, ale odlišné intenzity. Např. tepelná kvalita je hodnocena termíny horko, hoření, opaření a spalování. Aplikace LF-MPQ je zdlouhavá a vyhodnocování je náročné.
Měření bolesti odhadem pozorovatele se používá hlavně tehdy, pokud posuzovaná osoba nedisponuje odpovídajícími kognitivními a jazykovými prostředky pro vyjádření bolesti, nebo pro pochopení instrukce testu. VAS, NS a ikonických stupnic lze použít i pro záznam odhadu bolesti rodinným příslušníkem nebo zdravotníkem. x/
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
x/ Podrobněji popisujeme testy, které jsou standardizovány pro české jazykové prostředí. Testy pro osoby trpící bolestí bývají v české nepsychologické literatuře publikovány v pouhých překladech, bez položkové analýzy, reliability a alespoň minimálních údajů o validitě. Při volbě testů pro jakékoli užití, je zapotřebí mít tuto skutečnost na vědomí a nepodléhat dojmu užitečnosti (face validity), bez znalosti jejich literární dokumentace.
Většinu standardních tesů bolesti nalezneme na PsycTESTS www.apa.org/pubs/databases/psyctests/index.aspx)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Měření kognitivního zpracovávání bolesti
Kognitivní zpracovávání bolesti měří tři skupiny testů: Testy názorů na bolest, postojů k bolesti a hodnocení vnímané bolesti, testy copingu bolesti a testy vnímání a hodnocení sebe, v souvislosti s bolestí.
Testy názorů na bolest, postojů k bolesti a hodnocení vnímané bolesti měří výchozí kognitivní proměnné, které určují navazující adaptační změny. K nejužívanějším metodám patří Dotazník názorů a percepce bolesti (PBPI) (Williams a Thorn, 1989). Standardizovaná česká verze PBPI (Knotek, Williams, Blahuš, Žalský 2001) měří názory na bolest ve stupnicích Přetrvávání bolesti v budoucnosti – názor „bolest bude pokračovat“, Mysterium – „bolest je nevysvětlitelný jev“, Vlastní vina – „já jsem příčinou své bolesti“ a Vina druhých – „bolest zavinil někdo jiný“. Pátá stupnice PBPI, Trvání bolesti hodnotí průběh bolesti v čase a proto patří mezi stupnice měření bolesti.
Coping bolest, psychické procesy, které slouží k udržování psychické rovnováhy při chronické bolesti, měří Dotazníky copingu bolesti DCB. DCB2 zahrnuje stupnice selhávajícího copingu, Pozorování bolesti, Uzavírání se a Rezignace (Knotek 2003). DCB3 zahrnuje stupnice Vzdorování (efektivní coping), Odhodlávání se (odkládání řešení) a Přijetí (usmíření se s bolestí jako s realitou) (Brožek, Knotek 2012).
Vnímání a hodnocení sebe v souvislosti s bolestí měří Dotazník Adaptace na chronickou bolest (DACB). Zahrnuje stupnice Změna sebe – změna sebepojetí v souvislosti s bolestí, Tolerance − vliv souběžných životních zátěží na toleranci bolesti a Omezení – percipované životní omezení, přisuzované bolesti (Zavadilová, Knotek 2006a).
V zahraniční existuje četné testy kognitivního zpracovávání bolesti. V označení měřených procesů je dosud terminologický chaos. Různé aspekty kognitivního zpracovávání a vyrovnávání se s bolestí se nazývají názory, postoje, coping i jinak. Tyto metody někdy hodnotí i chování, kterými se trpící vyrovnává s bolestí (strečing, cvičení ap.), a komunikaci zaměřenou na vyrovnávání se s bolestí, vnější, resp. sociální coping (např. Jensen, Turner, Romano, Strom 1995).
Testy afektů
V průběhu nepříznivého vývoje bolestivých stavů sledujeme „divergenci negativních afektů“, od počáteční zvýšené nepříjemnosti bolesti, přes přetrvávající strach z bolesti, po generalizované negativní afekty, úzkost, zlost a depresi.
Afekty těsně související s bolestí (první afektivní fáze) měříme již zmíněnými testy, například VAS, nebo NS nepříjemnosti bolesti. Standardizovaný český test strachu z bolesti je Dotazník strachu a pozorování bolesti FOPI (Knotek 2008).
Měření generalizovaných afektivních změn (druhá afektivní fáze) je vhodné provádět testy, které zachycují relativně „čisté“ pocitové kvality, odpovídající příslušným afektům. K těmto testům patří Dotazník stavu a rysu úzkosti (STAI), (Spielberger 1983; Man, Hošek 1989). Dotazník stavu a rysu zlosti (STAXI), (Spielberger 1983; Stuchlíková, Man, Spielberger 1994) a Dotazník stavu a rysu deprese (STDI), (Spielberger, Ritterband, Reheiser, Brunner 2003; Knotek 2011a):. Jejich položky nezahrnují pocity, jako „únava a vyčerpanost“, nebo „bušení srdce“, které jsou symptomatické jak pro afekty, tak pro somatická onemocnění. Rozšířené jsou i Beckovy dotazníky deprese a Zungův dotazník deprese. Škála symptomů úzkosti z bolesti (PASS) zahrnuje afektivní, kognitivní a fyziologické projevy strachu z bolesti (McCraceken et al.,1992). Spielbergerův Dotazník stavu a rysu zvídavosti (STC) testuje stenickou, adaptivní reakci, otevřenost novým podnětům, neúzkostné vnímání reality a pozitivní emoční ladění. K dalším testům afektů spojených s bolestí patří Dotazník strachu z bolesti (FPQ-III). Zahrnuje stupnice Strach z velké bolesti, Strach z malé bolesti, Strach z lékařských výkonů a Celkové skóre. (McNeil, Rainwater 1998; Mareš et al., 2002).
Chování související s bolestí
Rozšířenou metodou hodnocení chování je Průběžný denní záznam činnosti v kategoriích sezení, ležení, stání, chůze, úzus a intenzita bolesti (Fordyce, 1976). Náročnější způsoby hodnocení chování jsou analýza videozáznamů nebo elektromechanický monitoring pohybů pacienta. Dotazník AKTIVITY vychází z faktorových analýz dat z různých oblastí života. Stupnice Únava v rodině, Konflikty v rodině, Únava v práci a Konflikty v práci udávají obecnou informaci o kvalitě života v hlavních oblastech životních aktivit, ve kterých se specificky projevují i adaptační problémy při chronické bolesti (Knotek et. al. 1986).
Sociální prostředí a vnější coping
Dotazník sociálního copingu bolesti (DSCB) zahrnuje stupnice Opora požadovaná (nároky na pomoc) a Opora nabízená (pomoc nabízená druhými) a umožňuje stanovení poměru Opory požadované a Opory nabízené ke stanovení Frustrace sociální opory (Zavadilová, Knotek, 2006b). Dotazník Jensena et al. (1995) CPCI zahrnuje i stupnice Vyžadování pomoci a Hledání opory druhých. Má verze pro pacienty a pro blízké osoby. Tím umožňuje porovnání percepcí a postojů pacienta a blízkých osob. Kvalitu sociálního copingu vyjadřuje i stupnice Konflikty v rodině dotazníku Aktivity. Stupeň konfliktů v rodině je mírou nefungujícího sociálního copingu.
Další metody, nové směry a perspektivy testování psychologických procesů při bolesti
Běžná praxe požaduje zisk podstatné informace u co nejvíce osob v nejkratším čase. Tento požadavek se řeší různými postupy. Na některých pracovištích se používá jednotný postup zjišťování anamnestických dat pro všechny obory, pečující o pacienty s chronickou bolestí, zpravidla dotazníku, nebo semistrukturovaného rozhovoru. Úsporné je i používání VAS nejen pro měření bolesti, ale i pro testování afektů.
Test Psychické zpracovávání bolesti (PZB) zahrnují podstatnou informaci českých testů bolesti podle multivariačních analýz (Knotek 2011b). PZB zahrnuje jak vizuálně analogové stupnice Intenzita bolesti, Nepříjemnost bolesti a Trvání bolesti, tak dotazníkové stupnice Očekávání bolesti v budoucnu, Strach z bolesti, Rezignace, Změna sebe, Konflikty v rodině a Únava a vyčerpání v rodině. Tyto stupnice umožní orientační předpoklad, kam a které procesy zaměřit terapeutické úsilí.
V kognitivně behaviorální terapii se často používají různé denníky bolesti. Rozsah zaznamenávaných témat bývá různý, od intenzity bolesti během dne, změny bolesti při různých aktivitách, úzus, po průběh běžných životních aktivit a komunikaci. Většinou jde o kvalitativní data pro další psychoterapeutické zpracovávání. Někdy tento postup slouží jako přípravný krok při vývoji testu, nebo posuzovací škály.
Význam některých testů je hlavně hodnocení celkového efektu terapeutických postupů. K těmto metodám patří dotazník kvality života Světové zdravotnické organizace WHOQOL-BREF. WHOQOL-100 (česká verze Dragomirecká, Bartoňová 2006) a Item Health Survey - SF 36 (Ware, Kosinski, Keller 1994), široce používaný nástroj ke zjištění kvality života v souvislosti se zdravím.
V dohledné budoucnosti dojde k těsnému spojení tradičních testových metod se zobrazovacími metodami mozkových procesů a procesů v oblasti pociťované bolesti, např. s funkční magnetickou rezonancí (fMRI).
5. Zvládání bolesti
Základ prevence psychologicky zprostředkovaných chronických změn při bolesti je výchova k akceptování bolesti jako přirozeného signálu ohrožení organizmu a akceptování práva na dostatečnou analgezii a anestézii v podmínkách, kdy bolest ztrácí tuto přirozenou funkci. Není pravda, že expozice bolesti je „očkování proti příští bolesti“, že nervová vlákna u dětí s nedokončenou myelinizací nevedou bolest, nebo že „lékař ví, jestli to bolí“, protože bolest necítí on, ale pacient. Mezinárodní organizace pro studium bolesti (IASP) i SZO doporučují akceptovat požadavek dostatečné analgezie mezi základní lidská práva (Cousins, Brennan, Carr 2004). Z toho plyne požadavek analgezie dostatečně efektivní, nezatěžované démonizací některých léků, zejména opioidů a ustanovení algeziologie („léčby bolesti“) jako samostatného oboru medicíny. Ke škodlivým názorům patří představa, že chronická bolest je pokračování bolesti akutní, tedy příznakem a ne svébytným patofyziologickým stavem, nebo že rozdíl mezi pociťovanou bolestí a bolestí, kterou považuje lékař za „přiměřenou“ je projevem psychické poruchy.
Důležitost účinného ošetření silné bolesti vychází z tohoto předpokladu: Silná, déletrvající bolest není užitečná informace o poškození tkáně, ale noxa. Během fylogeneze došlo k navrstvení vývojově mladších nervových struktur a regulačních mechanizmů na fylogeneticky starší struktury a mechanizmy. Fylogeneticky nové regulace, spojené s přenosem vzruchů rychle vedoucími nervovými strukturami s rychlou a přesnou kortikální prezentací vzruchové aktivity, s efektivními synaptickými procesy a s fungujícími (nevyčerpanými) humorálními a dalšími mechanizmy, dobře fungují za fyziologických podmínek počáteční bolestivé stimulace. Při dlouhotrvající silné bolesti se tyto mechanizmy vyčerpají a jsou převáženy procesy, spojenými s fylogeneticky staršími, pomalu vedoucími nervovými strukturami, s dominující aktivitou sympatiku a subkortikálních struktur. Výsledkem bývá „sympatikem udržovaná bolest“, centrální hyperaktivace, bolest v jiné, než poškozené oblasti, destruktivní hojení relativně zdravé tkáně, nebo změny kortikální reprezentace tělového schéma patologickými neuroplastickými procesy (Neradilek 2012). Názorně to lze přirovnat destrukci funkcí počítače vysokým napětím. Hlavní postupy účinného zvládání takové bolesti jsou hlavně farmakologické, provázené podpůrným působením ošetřujícího (Ševčík, Čumlivski, Mládek 2012). Kritické komentáře vůči pacientovi, např. „s tím jste měl přijít včas!“, nebo komentáře vůči jiným ošetřujícím, např. „kdo vás takhle zřídil?“ jsou nevhodné.
Konkrétní příklady těchto procesů: Pokud amputaci končetiny předcházejí silné bolesti, je vznik fantomových bolestí podstatně častější, než po amputaci, které předchází relativně bezbolestné období. Některým nežádoucím následkům operačního zákroku lze předejít tzv. preemptivní analgezií, tj. aplikaci účinné dávky analgetik před anestézií (Ševčík et al. 2012). Slabší anestézie zabrání jen kortikálně zprostředkovanému pocitu bolesti, ale nepotlačené subkortikální procesy mohou působit nepříznivé změny fyziologické i psychologické, zpravidla zprostředkované zvýšením centrální aktivace. K ireverzibilním změnám následkem bolestivého procesu, např. k tzv. algodystrofii, mnohdy stačí jen nerespektovat stesky pacienta na bolesti působené těsným sádrovým obvazem a obvaz, přes protesty pacienta, nějaký čas ponechat.
Mírnou bolest a strach z nenáročného ošetření, např. z injekce, sníží anticipace přidružené senzorické kvality, např. „štípne to“, místo „zabolí to“ a ošetření za podmínek psychické relaxace, pocitu bezpečí a důvěry. Významný analgetický a anxiolytický efekt má ošetření důvěryhodnou, případně charizmatickou osobou. Za těchto podmínek působí placeboefekt, očekávání ústupu bolesti jako následku působení nějakého fyziologicky neutrálního prostředku, např. neúčinné látky, rituálu, nebo osoby, např. charismatického, mediálně známého odborníka. Efekt nesteroidních analgetik, nebo slabých opioidů, je za běžných podmínek zhruba z poloviny daný placeboefektem. Pokud pacient užije stejné analgetikum, aniž by věděl, že je to lék proti bolesti, je efekt menší.Zhruba stejný efekt má placebo, neúčinná látka podaná s tím, že jde o analgetikum. Největší analgetický efekt má aplikace účinného analgetika, při očekávání úlevy jak pacientem, tak podávající osobou. Indikace vhodného analgetika záleží na znalosti lékaře. Zvýšení farmakologického efektu analgetika o placeboefekt záleží na charizma ošetřujícího a na jeho schopnosti podpořit očekávání analgetického efektu léku. Pokud lékař této tzv. iatroplacebogenezy nevyužije, může být analgetický efekt praktiky charismatického šarlatána větší, než analgetický efekt lékařem podaného nesteroidního analgetika, nebo slabšího opioidu (Gracely 2000). Historická rada „lékaři, pracujte na své pověsti, pověst pak bude pracovat za vás“ tak platí pro všechny poskytovatele zdravotní péče (Neradilek 2012).
Z psychologických postupů analgezie bývá užívána sugesce, hypnóza, odvádění pozornosti a při chronické bolesti i biofeedback. Při převaze afektivní komponenty bolesti a strachu je důležitá anxiolytická medikace a relaxační metody. Potlačení strachu z bolesti je důležité i pro prevenci následné hyperestezie a pro prevenci celkové hyperaktivace CNS, následné nespavosti, případně navazujících specifických poruch psychologických a biologických procesů (distress, neurovegetativní rozlada, poruchy imunity, neurotické poruchy aj.). Zásadně platí, že aplikace anxiolytika a hypnotika je méně škodlivá, než silný strach a distress. U dětí je před bolestivým zákrokem vhodné modelové přehrávání ošetření, např. simulovaná aplikace injekce plyšovému medvídkovi, kterou dítěti předvedeme a poté si ji zkusí samo.
Z kognitivně zaměřených postupů je důležité pacientovi srozumitelně vysvětlit princip a provedení ošetření. Vysvětlení má podávat ošetřující tak, aby vedle pochopení postupu vzbudil důvěru pacienta a vytvořil podmínky pro afektivní oporu, redukci strachu a účinný coping. Pacient má mít hrubou informaci o předpokládaném procesu uzdravování a rehabilitace. Tuto informaci vedeme v termínech postupné aktivizace, rehabilitace a návratu do života. Zprvu můžeme používat množné číslo, abychom podpořili vnější coping, např. „za několik dní začneme postupně chodit, potom to zkusíme do schodů…, atd.“.. Při prvních úspěších podpoříme pocit úspěchu, sebedůvěru a samostatnost, např. „vidíte, jak vám to jde“. Při celém postupu komunikace s pacientem zaměřujeme pozornost pacienta na činnosti, na to co dělá, co už zvládne, jak rehabilituje a jak se chystá do práce, nebo alespoň do aktivního života, pokud návrat do práce není možný. Otázky medikace, bolestí a dalších pocitů necháváme v pozadí, ale tak, aby o nich pacient mohl hovořit bez pocitu, že je nechceme slyšet. Očekávaný průběh léčení a rehabilitace bolestivých stavů je vhodné interpretovat mírně příznivě (sugesce) s tím, že si necháváme otevřená „zadní vrátka“. Bagatelizace ošetření, např. „ bude to banalita“, bývá vnímána nepříznivě, např. jako nezájem o pacienta. Případný neúspěch zákroku bývá za těchto podmínek silně frustrující, vede ke ztrátě důvěry ve zdravotníky a k pocitu podvedení.
Prevence generalizované změny pacientova vnímání sebe jako změněného bolestí a neschopného normálně žít, spočívá v empatické opoře, v akceptování pocitů a názorů pacienta s tím, že je respektujeme, ale můžeme problém vidět a hodnotit i jinak. Otevřeně vyjadřujeme zájem „o vše jiné, než o bolest“. Zdravotník má komunikovat s uzdravujícím se pacientem ve smyslu „zajímá mě, jak žijete, co děláte“, rodina má povzbuzovat vhodnou životní aktivitu a udržovat běžnou komunikaci. Důležité je vycítit hranici mezi přiměřenou oporou a pomocí a mezi podporou manipulačních tendencí a druhotných zisků.Vhodnou pomoc poskytneme jaksi samozřejmě a neokázale a v odborných věcech odkazujeme na ošetřujícího.
Prevence generalizovaných negativních afektů, úzkosti, zlosti, frustraci a deprese začíná podporou přiměřeného vnímání a hodnocení bolesti a jejího pravděpodobného vývoje v budoucnu, ve včasném a efektivním zvládnutí afektivní komponenty bolesti a strachu z bolesti, a z podpory spánku a relativního afektivního komfortu v počátcích bolestivého stavu. V závažnějších případech je účinná komplexní farmakologické a psychoterapeutické ošetření. U bolestivých stavů zdůrazňujeme ošetření potíží souvisejících s bolestí a zabránění vývoje další psychopatologie. Zásadně neotevíráme jiné, latentní konflikty a problémy např. z dětství (pokud je pacient neotevře sám). Na případné řešení těchto problémů bude čas později.
Prevenci a terapii naučeného bolestivého chování vedeme v duchu „pomáháme vám k tomu, abyste si pomohl sám“ a „při bolestech pro vás uděláme co můžeme, ale čím méně nás (ošetřující) budete později potřebovat, tím lépe“. Při rehabilitaci pohybového aparátu, nebo po některých operacích, je třeba redukovat „preventivní strach“ z bolesti a anticipační bolestivé nastražení do té míry, aby rehabilitovaný byl schopen korektivní zkušenosti „už to (skoro) nebolí“. „Výplatní matice“ druhotných zisků, soucitu, odpouštění povinností, nebo podpory v nemoci má být vždy nastavena tak, aby být zdravý, nebo „únosně chronicky nemocný“, pracovat a normálně žít, bylo výhodnější, než „stonat na plný úvazek“.
Blízké osoby mají v akutní, nebo nezvladatelné fázi bolestí poskytovat soucit a podporovat klidový režim. S uzdravováním je vhodné stupňovat podporu aktivního režimu, obnovy fyzické kondice a sociální komunikace, potřebné pro normální život. Zájem o běžné životní projevy a aktivity má převyšovat u všech blízkých osob, s částečnou výjimkou ošetřujícího lékaře (Pilowski 1969).
Z hlediska komplexní péče o komplikované bolestivé stavy zvažujeme několik skupin pacientů. První skupinu tvoří pacienti s chronickou nezvladatelnou bolestí, lépe s bolestí nezvladatelnou běžnými analgetickými prostředky. Tito pacienti patří do péče specializovaných algeziologických pracovišť. Jejich ošetření vyžaduje mj. speciální medikaci, série obstřiků, a v některých případech implantaci elektrostimulačních aparátů nervových tkání a pump se silnými analgetiky, přímo zaváděnými k postiženým nervovým strukturám. Psychologická péče před těmito implantacemi spočívá v podpůrné psychoterapii, ve výběru pacientů z hlediska psychologické indikace, v psychologické přípravě na zákrok a v psychologické pomoci při adaptaci na život s implantovaným přístrojem. Pacienti s bolestí nezvladatelnou běžnými analgetickými prostředky potřebují podpůrnou psychoterapii, někdy i korekci předsudků proti účinným lékům, hlavně opioidům a výjimečně i korekci předsudků proti životu s implantovanou neurostimulační aparaturou. Stále více však platí, že (téměř) neexistuje neztišitelná bolest, ale jen bolest nedostatečně potlačená moderními prostředky.
Druhá, relativně „opačná“ skupina jsou pacienti s reziduální bolestí, z patofyziologického pohledu stabilizovaní, kteří tento stav psychologicky nezvládají, nebo pacienti prakticky vyléčení, s naučeným bolestivým chováním, s patologickou adaptací na roli nemocného a na výhody z nemoci. Tito pacienti často zabírají kapacitu specializovaných pracovišť, která mění, když „hrozí zdravení“. Pro tyto pacienty v České republice chybí specielní pracoviště typu „pain behavioral unit“, které by pacienta připravila na realitu, že standardní biomedicinská léčba už nepomůže a které by pomocí psychoterapeutických, rehabilitačních, tělocvičných a pracovně terapeutických prostředků „učilo normálně žít“, třeba i se snesitelnou rezuduální bolestí.
Typický algeziologický pacient je zpravidla mezi těmito extrémy. Zpravidla jde o pacienta s komplikovanou chronickou bolestí, většinou komorbidního, s psychologickými komplikacemi, často i v sociální tísni a závislého na sociální podpoře. Tito pacienti tvoří typickou klientelu algeziologických pracovišť (Cohen, Campbell 1996; Raudenská 2012).
Jako třetí skupina pacientů bývají uváděni pacienti s tzv. maligní bolestí, zpravidla onkologičtí pacienti, nebo pacienti s jinou nevyléčitelnou bolestivou nemocí. Protože v případě onkologických onemocnění už neplatí kdysi téměř synonymní označení „onkologický“ a „maligní“, značnou část onkologických pacientů řadíme do první skupiny, nebo do skupiny pacientů s patofyziologicky podmíněnou bolestí a s psychologickými komplikacemi. Pacienti s nevyléčitelnou nemocí vyžadují zvláštní péči, protože redukce jejich problémů na paliativní ošetření bolestí a celkového tělesného diskomfortu je krutým nepochopením podstaty jejich hlavního problému, blízkého konce života (Ellershaw, Dickman 2006). Tyto problémy proto řeší samostatná kapitola.

6. Literatura
Beecher HK. Measurement of Subjective Responses: Quantitative Effects of Drugs. New York, Oxford University Press 1959.
Brožek T, Knotek P. Coping strategies in chronic pain: construction of the Coping with Pain Inventory (CPI 3) Proceedings 14th World Congress on Pain, Milan, IASP August 27-30 2012: PW 033.
Cohen JM, Campbell JN. Pain Treatment Center at a Crossroads. A Practical and Conceptual Reappraisal. Seattle: IASP Press 1996.
Cousins MJ, Brennan F, Carr DB. Pain relief: a universal human right. Pain 2004:112:1–4.
Crombez G, Vlayen JWS, Heuts PHTG, Lysens R. Pain-related fear is more disabling than
pain itself: evidence on the role of pain-related fear in chronic back pain disability. Pain 1999;
80: 329–339.
Fordyce WE. Back Pain in the Workplace. Management of Disability in
Nonspecific Conditions. Task Force on Pain in the Workplace of the IASP. Seattle,
IASP Press 1995.
Dragomirecká E., Bartoňová J. WHOQOL-BREF. WHOQOL-100. Příručka pro uživatele české verze dotazníků kvality života Světové zdravotnické organizace. Praha: Psychiatrické centrum Praha 2006.
Eccleston C, Crombez G. Pain demands attention: A cognitive-affective model of the interruptive function of pain. Psychol Bull. 1999; 125: 356–366.
Ellershaw J, Dickman A. Pain control in the care of the dying. Wall and Melzack´s Textbook of Pain. 5th Edition. Elsevier 2006, pp. 1159 – 1166.
Fordyce WE. Behavioral methods for chronic pain and illness. St.Louis: Mosby 1976.
Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Strom S. The Chronic Pain Coping Inventory: Developement and preliminary validation. Pain 1995; 51: 131−134.
Gracely RH. Charisma nad the Art of Healing. In: Devor M, Rowbotham,MC, Wiesenfeld-Hallin Z. Proceedings of the 9th World Congress on Pain, Seattle: IASP Press 2000pp. 1045 – 1067.
Knotek P. Coping bolesti: Reformulace problému a standardizace dotazníku. Bolest 2003; 2: 105−112.
Knotek P. Initial stage of maladjustment to chronic pain and its testing by Fear and Observation of Pain Inventory (FOPI) In: Buchwald P, Ringeisen T, Eysenck M. Stress and Anxiety – Application to Life Span Development and Health Promotion. Berlin: Logos Verlag 2008, pp. 135 – 145.
Knotek P. Dotazník stavu a rysu deprese – česká verze. Československá psychologie 2011(a); 55: 235-245.
Knotek P. Psychické zpracovávání bolesti: maximální informace s minimem stupnic. Bolest 2011 (b), 14: 201 – 209.
Knotek P, Dhingra L, Knotkova H. A Dynamic Model of Psychological Changes in Chronic Pain: Evaluating Interactions Among the Factors. Journal of Pain, 2011; Supplement 1: P17.
Knotek P, Frgal J, Pokorný D, Šípek J, Šímova M. Dvoudimenzionalni system hodnoceni psychogennich rizik Aktivity. Conference of the Psychiatric Research Institute. Proceedings. Prague: VÚPs, 1986, pp. 64 - 66.
Knotek P, Knotkova H. Psychological processes in chronic pain: structural model. Journal of Pain Management 2008; 3: 295 – 306.
Knotek P, Šolcová I, Žalský M. Česká verze krátké formy Dotazníku bolesti McGillovy Univerzity: Restandardizace. Bolest 2002; 4: 169 − 172.
Knotek P, Williams DA, Blahuš P, Žalský A. Dotazník názorů na bolest a percepce bolesti: Česká verze. Bolest 2001; 3: 149−155.
Linton SJ, Melin L, Gőtestam KG. Behavioral analysis of chronic pain and its management. Progress in Behavioral Modification, vol. 18. New York: Academic Press 1984.
Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain. 2nd Edition. Seattle: IASP 1994.
Man F, Hošek V. The development and validation of the Czech form of the Test Anxiety Inventory. In: R Schwarzer, HM., van der Ploeg, C.D. Spielberger, Eds. Advances in test anxiety research. Vol. 6, Lisse, The Netherlands, Swets & Zeitlinger 1989, pp. 223 - 224.
Mareš J, Ježek S, Skorunka D, Pečenková J. Diagnostika strachu z bolesti. Bolest 2002; 4: 235−243.
McCracken LM, Gross RT, Aikens J, CarnrikeCLM Jr. The assessment of anxiety and fear in person with chronic pain: A comparison of instruments. Behavioural Research and Therapy 1998; 31: 927 − 933.
McNeil DW, Rainwater AJ. Development of the Fear of Pain Questonnaire-III. Journal of Behavioral Medicine 1998; 21: 389 − 408.
Melzack R. The McGill Pain Questionnaire. Pain 1975; 1: 277 − 299.
Melzack R. The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain 1987; 30: 191 − 197.
Melzack R From the gate to the neuromatrix. Pain 1999 (Suppl. 6) S121 – S126.
Melzack R, Casey KL. Sensory, motivational, and central control determinants
of pain: A new conceptual model. In: D. Kenshao, C.C. Thomas (Eds.), The Skin
senses, Springfield, 1968 pp. 423 - 443.
Melzack R, Loeser JD. Phantom body pain in paraplegics: evidence for a central “pattern generating mechanism” for pain. Pain 1978; 4:195 - 210.
Melzack, R. Wall PD. Pain mechanism: a new theory. Science, 1965: 971 - 979..
Neradilek F. Bolest jako syndrom. In: Rokyta R, Kršiak M, Kozák J. Bolest. Monografie algeziologie. Praha: Tigis 2012 pp.27 – 31.
Pilowski I. Abnormal illness behavior. British J. of Medical Psychology, 1969; 42: 347 – 351.
Price DD. Psychological mechanism of pain and analgesia. Seattle: IASP Press 1999.
Price DD, Harkins SW. The affective-motivational dimension of pain: a two stage model. Amer Pain Soc Journal., 1992; 1: 229 - 239.
Raudenská J. Kognitivně-behaviorální přístup psychologické diagnostiky chronické bolesti. In: Rokyta R, Kršiak M, Kozák J. (Eds.) Bolest. Monografie algeziologie. Praha: Tigis 2012 pp. 194 – 201.
Spielberger CD. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (STAI). Palo Alto, CA, Consulting Psychologists Press 1983.
Spielberger CD. State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI). Odessa, FL, Psychological Assessment Resources, Research Edition 1988.
Spielberger CD, Ritterband LM, Reheiser EC, Brunner TM. The nature and measurement of depression. Int. J. of Clinical and Health Psychology 2003; 3: 209-234.
Stuchlíková I, Man F, Spielberger CD. Zlost jako stav a zlost jako rys. Předběžná validizace české verze Spielbergerova „State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI)“. Čs. Psychol., 1994; 38: 220-228.
Ševčík P, Čumlivski R, Mládek J. Akutní bolest. In: In: Rokyta R, Kršiak M, Kozák J. (Eds.) Bolest. Monografie algeziologie. Praha: Tigis 2012, pp. 203 – 231.
Vlaeyen JWS, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain. A state of the art. Pain 2000; 85: 317 – 322.
Wade JB, Dougherty LM, Archer CR, Price DD. Assessing the stages of pain processing: a multivariate approach. Pain 1996; 68: 157 – 167.
Ware JE Jr., Kosinski M, Keller SD. SF 36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual. MA: The Health Institute, New England Medical Center, 1994.
Williams DA, Thorn BE. An empirical assessment of pain beliefs. Pain 1989; 36: 351−358.
Zavadilová R, Knotek P. Dotazník adaptace na bolest. Bolest 2006(a); 8: 144 - 149.
Zavadilová R. Knotek P. Dotazník sociálního copingu bolesti. Bolest 2006 (b); 8: 100-105.

;